2019年6月26日9时左右，山东鲁泰鹿洼煤矿安装工区在井下-450支架硐室入口处运送综采支架掩护梁时，装有掩护梁的平板车掉道。在使用倒链起吊平板车复道过程中，平板车突然歪倒将职工代吉增砸伤，经抢救无效死亡。

一、基本情况

2019年6月26日早班6：30，安装工区跟班副区长王传存主持召开班前会，当班主要工作是用平板车（高度0.3m）运送拆解的液压支架掩护梁（以下简称掩护梁升井。绞车司机代吉增负责操作-450m水平支架硐室联络巷上车场绞车。7:30左右，当班人员到达-450m水平支架硐室。由于掩护梁宽1.35m，平装运输超过罐笼净宽度采用侧立装车，用3道钢丝绳铰接固定在平板车上。装车后掩护梁与平板车总高度达到1.65m，重心较高。9:00左右，一辆装有掩护梁的平板车在-450m水平支架硐室联络巷上车场变坡点以下10m处掉道。鲍现伟指挥代吉增用绞车将掉道的平板车拖拉至-450m水平支架硐室联络巷上车场进行复道，并安排朱本春到上车场协助复道。鲍现伟、朱本春、代吉增将倒链挂在用2棵起吊锚杆固定的起吊环上，下起吊钩钩在掩护梁一个起吊孔上，开始起吊复道。朱本春负责拽动倒链牵引链条，鲍现伟负责组织指挥，代吉增负责辅助工作。9:40左右，掉道的平板车被吊起后，吊起的平板车中心线与轨道中心线偏离150mm，无法正常复道，代吉增在掩护梁歪斜方向一侧违章用短钢钎撬动车体进行复道，这时连接掩护梁的下起吊钩突然脱钩，装有掩护梁的平板车失稳侧翻，代吉增被压在掩护梁下方受伤，经抢救无效死亡。

二、直接原因

安装工区在用平板车运输掩护梁时，装有掩护梁的平板车在-450m水平支架硐室联络巷变坡点以下10m处掉道，班长鲍现伟违章指挥代吉增用绞车将掉道的平板车拖行至上平巷车场复道，起吊复道过程中，代吉增采用短钢钎违反《安全技术操作规程》规定在掩护梁侧下方撬动平板车车体，起吊钩与掩护梁连接不牢固，起吊钩突然脱钩，已吊起的装有掩护梁的平板车失稳侧翻，将代吉增压在掩护梁下方。

三、间接原因

1、起吊设施设备不具备安全复道的条件。

2、现场安全管理和监督检查不到位。

3、安全风险分析研判和隐患排查治理不到位。

4、安全教育培训不到位。

四、防范措施

（一）强化企业主体责任落实。深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，树牢“人民至上、生命至上”的安全理念，统筹发展和安全，强化红线意识，落实企业主体责任，巩固煤矿安全生产专项整治三年行动成果，扎实开展煤矿安全生产大检查，确保安全生产。

（二）强化提升运输管理。深刻吸取事故教训，大型设备选型要充分考虑井筒装备能力，既要满足矿井采掘设备机械化、智能化需求，又要兼顾大型设备提升运输安全。健全完善超长、超宽、超高、超重大件设备提升运输管理制度、操作规程。提升运输大件设备期间，安全检查工和现场管理人员要实施全过程重点盯守。

（三）强化现场安全管理和监督检查。各级安全生产管理人员特别是安全检查工要提高责任意识和业务能力，及时发现并消除事故隐患。加强对各作业地点和生产环节的全过程监督检查，督促作业规程和安全技术措施落实到位。现场管理人员要认真开展安全确认，必须在消除现场存在的隐患，确保安全的前提下组织生产作业。

（四）强化风险管控和隐患排查治理。进一步提高安全防范意识，常态化开展安全风险分级管控和隐患排查治理工作，认真排查本单位、本部门安全风险，层层压实责任，严格风险辨识和管控措施落实。健全完善安全管理制度，深入开展隐患排查治理工作，对排查出的隐患，严格按照“五落实”要求治理到位。

（五）强化安全教育培训。进一步加强安全教育培训工作，切实注重提升培训效果，提高职工自主保安和互保联保意识，提升应知应会和岗位操作技能。加强对安全生产管理人员教育培训，增强责任意识，提升风险管控和隐患排查治理能力，依法依规组织生产作业，坚决杜绝违章指挥、违章作业行为。（淮南市工伤预防宣）