——陕西省铜川市耀州区照金矿业照金煤矿“6·30”较大顶板事故教训

2022年6月30日，陕西省铜川市耀州区照金矿业有限公司照金煤矿（以下简称照金煤矿）发生一起顶板事故，造成3人遇难，2人受伤，直接经济损失637.53万元。

一、基本情况

照金煤矿隶属于照金矿业有限公司，为民营企业，核定生产能力180万吨/年，高瓦斯矿井，水文地质类型复杂。矿井采用斜井单水平上下山开拓，中央分列式抽出式通风，长壁式综采放顶煤开采，全部垮落法管理顶板。2020年8月，该矿整体委托给四川省煤炭产业集团有限责任公司（以下简称川煤集团）管理。

二、直接原因

该矿在三采区五号车场绕道掘进揭露风桥假顶过程中，风桥假顶变形漏风，违章组织人员同时处理风桥假顶漏风并在风桥假顶下继续进行作业，风桥假顶钢轨承载能力不够、垮塌，导致事故发生。

三、主要问题

（一）现场安全管理混乱。一是违规违章组织工人冒险作业。该矿发现风桥假顶漏风，未按规定及时撤出作业人员，在没有安全措施前提下同时违章安排职工处理风桥假顶，并指挥其余职工继续在风桥假顶下进行支护作业。二是风桥未按设计方案施工，未采用混凝土浇筑。三是生产安全管理制度未落实。未严格落实岗位责任制，对风桥施工重视不够，未将风桥施工作业作为重要风险点，矿井各级安全管理人员责任心不强，层层漏管失控。

（二）技术管理混乱。一是未及时补充编制下穿风桥掘进期间安全技术措施。二是未按设计编制施工安全技术措施。三是安全技术措施审批、执行、验收把关不严。审查人员审批把关不严不细、流于形式，对安全技术措施文本内容和所附施工图纸不一致问题没有发现，未明确措施执行现场监督部门，工程质量应验收而未执行验收程序。

（三）教育培训不到位，自保互保意识差。五号车场绕道掘进工作面施工过程中，事故发生前已出现风桥变形漏风、垮塌征兆，现场安全管理人员不组织撤离、继续施工，现场施工人员也未及时主动撤离，安全意识淡薄、自保互保意识差。

（四）煤矿承托责任未落实，托管方落实企业主体责任不到位。一是川煤集团与照金矿业公司签署托管合同后，未按照《煤矿整体托管安全管理办法（试行）》要求将照金煤矿纳入统一管理。二是照金煤矿管理权限下放给川煤集团矿业分公司，增加安全管理层级，未尽到安全整体托管职责。三是托管方对承托方监督不力，企业安全主体责任落实不到位。

（五）地方政府煤矿安全监管不到位。一是对托管煤矿双方落实安全责任监督检查不到位。二是驻矿安全监督员配备不够，安全监管落实不到位。

四、防范措施

（一）加强落实企业主体责任。煤矿企业要敬畏法律，牢固树立依法办矿依规管矿意识，坚持安全发展理念，牢固树立安全红线意识和底线思维，切实落实企业主体责任和第一责任人责任，全面加强煤矿安全生产管理，切实保障煤矿从业人员生命安全，构建煤矿企业安全生产保障体系。

（二）加强现场安全管理，提高风险防控意识。煤矿企业要进一步增强跟班领导、班组长、安检员的安全管理精细化水平，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，煤矿各级管理人员要严抓规程措施落实情况的监督检查，及时制止、纠正施工现场不按照规程措施施工的违章行为；要进一步提高风险预判防控能力，采取超前辨识预判、提前预警、精准现场检查等措施,把安全风险管控挺在隐患前面,把风险隐患化解消除在成灾之前，要高度警惕“黑天鹅”事件，解决想不到、管不到、看不到的问题，同时要防范“灰犀牛”事件，解决熟视无睹、惯性思维的问题。

（三）加强矿井技术管理工作。一要建立健全以总工程师为首的矿井技术管理体系，完善技术审批等管理制度，明确和落实各级技术管理责任。二要严格遵守国家有关安全生产的法律、法规、规章、规程、标准和技术规范，按规定编制采掘工作面、单项工程作业规程和各项安全技术措施。三要严格审批及贯彻执行作业规程和安全技术措施，强化对规程措施现场落实情况的监督检查。

（四）强化安全教育培训。一是要按照《煤矿安全培训规定》定期组织煤矿安全教育培训，增强职工自保、互保、联保意识，提升业务素质、操作技能、危险辨识以及应急处置能力。二是煤矿各级管理人员要认真学习安全生产法律法规，提高安全管理能力，依法管矿、依法办矿，杜绝违章指挥。三是一线职工要认真学习操作规程、作业规程和安全技术措施，形成按章操作的良好习惯，做到“知法、守法”，杜绝“三违”，有效防范煤矿安全事故发生。（淮南市工伤预防宣）